Vragenformulier Letselschade

Algemene informatie

Wat is uw volledige naam?

Wat is het telefoonnummer waarop we u kunnen bereiken?

E-mail

Heeft u een extra verzekering zoals een ongevallen-, inzittenden- of rechtsbijstandverzekering?

Ja Nee

Wat is de naam van de verzekeraar? En wat is het polisnummer?

Ontvangt u op dit moment een uitkering? Bijvoorbeeld: Bijstand, WIA, Wajong, Ziektewet of WW?

Ja Nee

Krijgt u toeslagen van de overheid? Bijvoorbeeld: huurtoeslag, zorgtoeslag of kinderopvangtoeslag?

Ja Nee

Heeft u bewindvoering, WSPN of staat u onder curatele?

Ja Nee

Toedracht van het ongeval

Kunt u uitleggen wat er is gebeurd?

Had u een gordel om? (Het is erg belangrijk om 100% zeker te weten of u uw gordel om had. Had u geen gordel om, dan leggen wij graag uit wat voor gevolgen dat voor u heeft)

Ja Nee

Was er politie aanwezig?

Ja Nee

Heeft u al contact gehad met een verzekeraar over uw letselschade?

Ja Nee

Zijn er mensen (getuigen) die het ongeval hebben gezien?

Ja Nee

Wat is de naam, telefoonnummer en (als u het heeft) het e-mailadres van de getuige?

Medische aspecten

Welke klachten had u direct na het ongeval?

Heeft u na het ongeval contact gehad met de huisarts? Wat zei de huisarts toen?

Bent u ook bij andere zorgverleners geweest? Zoals een fysiotherapeut of in het ziekenhuis? Wat was het advies daar?

Waar heeft u nu nog steeds last van?

Welke beperkingen merkt u doordat u deze klachten hebt?

Bij welke arts of specialist staat u nu onder behandeling? Wanneer heeft u weer een afspraak bij deze arts of specialist?

Slik(te) u medicatie? Zo ja: welke? hoevaak? en hoeveel?

Hoe was uw gezondheid vóór het ongeval?

Heeft u een aanvullende zorgverzekering voor extra behandelingen?

Ja Nee

Bij welke zorgverzekeraar bent u verzekerd? En hoeveel behandelingen worden vergoed?

Zelfstandig ondernemer

Heeft u een eigen bedrijf?

Ja Nee

Wat is de naam en het KVK-nummer van uw bedrijf?

Over uw werkzaamheden als zelfstandige

Wat doet u precies in uw bedrijf? En hoeveel uur per week bent u bezig met deze taken?

Doet u zelf de administratie?

Ja Nee

Hoeveel uur per week bent u daarmee bezig?

Wat is de naam van uw boekhouder of accountant?

Hoe komt u aan nieuwe klanten? En hoeveel uur per week bent u hiermee bezig?

Heeft u mensen in dienst?

Over uw inkomen als zelfstandige

Omdat u geen zelfstandig ondernemer bent, kunt op volgende klikken en doorgaan met de volgende vragen.

Wat verdient u gemiddeld bruto per maand (dus vóór belasting)?

Hoeveel gebruikt u daarvan om uw maandelijkse vaste lasten te kunnen betalen?

Heeft u financiële stukken, zoals: jaarrekening (van vorig jaar), aangifte inkomstenbelasting (niet de aanslag) en kolommenbalans van dit jaar?

Over arbeidsongeschiktheid

Bent of was - u door het ongeval - uitgevallen op uw werk?

Ja Nee

Bent u op dit moment nog steeds uitgevallen?

Ja Nee

Sinds wanneer werkt u weer en hoeveel uur?

Heeft u een speciale verzekering voor als u niet meer kunt werken?

Ja Nee

Bij wie bent u verzekerd? En wat is uw polisnummer?

Moet u een bepaalde tijd wachten voordat u een uitkering krijgt? Hoelang is die wachttijd?

Krijgt u nu een uitkering uit deze verzekering? Zo ja, hoeveel per maand?

Ontvangt u - door het ongeval - op een andere manier geld op dit moment? Bijvoorbeeld van familie, vrienden of een lening?

Ja Nee

Uw werk in loondienst

Bent u in loondienst?

Ja Nee

Wat is de naam van uw werkgever? En wat is uw functie?

Wat zijn uw taken? Beschrijf deze zo goed mogelijk

Hoeveel uur per week werkt u bij deze baan?

Wat voor soort contract heeft u?

Sinds wanneer werkt u voor deze werkgever?

Over uw inkomen uit loondienst

Wat krijgt u netto per maand op uw rekening gestort?

Krijgt u extra toeslagen of vergoedingen?

Heeft u loonstroken of andere financiële documenten eventueel beschikbaar?

Heeft u nog een tweede baan?

Over arbeidsongeschiktheid

Omdat u niet in loondienst bent, kunt op volgende klikken en doorgaan met de volgende vragen.

Bent of was u - door het ongeval - uitgevallen op werk?

Ja Nee

Werkt u op dit moment?

Ja Nee

Sinds wanneer bent u begonnen met werken en voor hoeveel uur?

Krijgt of kreeg u - door het ongeval - minder salaris op uw rekening gestort?

Heeft u contact gehad met een bedrijfsarts? Wanneer was het laatste contact?

Heeft u afspraken met uw werkgever over werkhervatting? Is er een plan gemaakt?

Krijgt u - door het ongeval - op een andere manier geld binnen? Bijvoorbeeld van familie, een tweede baan of een lening?

Studie

Volgt u een studie of opleiding?

Ja Nee

Welke opleiding of studie doet u en waar?

In welk leerjaar of klas zit u?

Hoe ging het met uw schoolresultaten vóór het ongeval? Had u toen onvoldoendes?

Hoe zijn uw resultaten sinds het ongeval? Wat is er veranderd?

Heeft u contact met iemand van uw studie of opleiding? Zoals een mentor, coach of decaan?

Ja Nee

Is er een plan gemaakt om u te helpen? Zo ja, wat is het plan?

Wat was of zijn uw vorige afgemaakte opleiding(en)?

Uw sociale situatie

Heeft u een partner of bent u getrouwd?

Ja Nee

Is uw partner werkzaam?

Heeft u kinderen? Zo ja, hoeveel en hoe oud zijn ze?

Heeft u hobby’s of doet u aan sport?

Uw huishouden

Woont u in een huurhuis of koophuis?

Hoeveel slaapkamers zijn er aanwezig in uw woning?

Hoe groot is uw woning ongeveer (in m²)?

Hoe was het huishouden vóór het ongeval verdeeld?

Hoe is dit veranderd sinds het ongeval? Krijgt u hulp? Zo ja, hoeveel uur per week?

Was u verantwoordelijk voor tuinonderhoud of klussen in en rondom het huis? In welk percentage?

Stonden er vóór het ongeval klussen gepland in of rondom uw huis, die u door het ongeval nu niet meer kunt doen?

Zorgschade

Denkt u dat er sprake is van zorgschade? Zorgschade ziet toe op bijvoorbeeld het aanpassen van een woning, de aanschaf van hulpmiddelen (traplift of scootmobiel) of het aanvragen van een persoonsgebonden budget (PGB).

Ja Nee

Uw schade

Let op: Het is belangrijk dat u vanaf nu alle bonnetjes en facturen bewaart van kosten die u maakt door het ongeval. Zo zorgt u ervoor dat deze kosten goed worden vastgelegd en eventueel vergoed kunnen worden

Welke kosten zijn er tot op heden gemaakt als gevolg van het ongeval?

Upload hier uw bewijsstukken

Wij vragen om uw rekeningnummer (IBAN) in te vullen. Het is belangrijk dat dit uw privé-rekeningnummer is en geen zakelijk rekeningnummer. Een verzekeraar mag uw vergoeding nooit op een zakelijke rekening uitbetalen.

Wat is uw rekeningnummer?

Uw behoefte

Waar heeft u vooral behoefte aan in verband met uw letselschade?

Machtiging

Heeft u onze machtiging al ingevuld?

Ja Nee

Vragenformulier Letselschade

Algemene informatie

Toedracht van het ongeval

Medische aspecten

Zelfstandig ondernemer

Over uw werkzaamheden als zelfstandige

Over uw inkomen als zelfstandige

Over arbeidsongeschiktheid

Uw werk in loondienst

Over uw inkomen uit loondienst

Over arbeidsongeschiktheid

Studie

Uw sociale situatie

Uw huishouden

Zorgschade

Uw schade

Let op: Het is belangrijk dat u vanaf nu alle bonnetjes en facturen bewaart van kosten die u maakt door het ongeval. Zo zorgt u ervoor dat deze kosten goed worden vastgelegd en eventueel vergoed kunnen worden

Wij vragen om uw rekeningnummer (IBAN) in te vullen. Het is belangrijk dat dit uw privé-rekeningnummer is en geen zakelijk rekeningnummer. Een verzekeraar mag uw vergoeding nooit op een zakelijke rekening uitbetalen.

Uw behoefte

Machtiging

Justise in cijfers

Onze specialisten kunnen u helpen bij

Contact

Schade melden

Handige links